Antrag zum Burghauser Automobilclub e.V. im ADAC

Dieses Formilar ist nur mit Unterschrift gültig, daher ist eine Online-Anmeldung leider nicht möglich.
Sie können das Formular jedoch online ausfüllen und über die Druckfunktion ausdrucken.

Ausdrucken und per Fax an 08677 - 918959 oder an Burghauser Automobilclub
Postfach 1112
84479 Burghausen
senden

Hiermit beantrage ich ab  die BAC-Mitgliedschaft unter Anerkennung der Clubsatzung.
Name
Vorname
Geb.Datum
Straße
PLZ / Ort
Staatsangehörigkeit
Tel.:
Fax
E-Mail
ADAC-Mitglied Ja Nein
Mitgliedsnummer
Oldtimerbesitzer Ja Nein
wenn ja - Fahrzeug: Baujahr

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Burghauser Automobilclub e.V. Burghausen, Postfach 1112 zum Einzug meines satzungsgemäß festgelegten Jahrsmitgliedsbeitrages (15,00 EURO) jeweils zum Fälligkeitstermin.
Den Betrag werde ich zu diesem Termin auf meinem Bankkonto Nr.
bei Bank BLZ bereitstellen.
Datum: Unterschrift:

Dem BAC zugeführt durch ..............................................................